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看了我们这两期《保险讲坛》的朋友都意犹未尽,今早扯着小编追问社保与商业保险有报销冲突吗?会不会报了社保然后商业保险就不理赔?是先去找社保还是应该先找商业保险理赔?关心的小伙伴真多,那今天咱们就来聊下这个报销是否冲突的话题。
前面两篇我们有讲过,社保是广覆盖低保障,是国民最基本的保障计划;商业医疗保险是社保的有效补充,能满足不同层次人们的保障需求。
首先,我们要知道商业保险和社会医疗保险报销并不冲突,两者相辅相成
社保能报销哪些费用?我相信只要看过病或者住过院的朋友都清楚,现在住院,报销时都有起付线,医院越好,起付线越高,并且社保医疗报销也有上限,也就是我们平常说的封顶线,超出封顶线的部分需要自己承担。
如某些地区就有规定,在社保规定目录里的医药费可报销90%,自付10%,超出社保的医药费和设备使用费,社保不予报销,需要自费。如果遇到重大疾病住院,社保能报销的最多只能占到全部医药费的60%,甚至更低。
                              
社保哪些费用不能报销除了以上图表解释之外,我们还需关注重大疾病发生时产生的两项费用:直接医疗费用和间接费用(包括护理费,营养费,康复费,收入损失费用等)。社保只能报销部分直接医疗费用,社保医疗中很多检查费是不报的(如核磁共振、伽玛刀等),另外有些诸如专家诊疗、高新尖诊疗技术,社保也是不能报销的。
其次,普通医疗报销时建议先走社保通道,不能报销的部分再进行商业医疗保险理赔。
为什么要先走社保报销?社保报销必须是要提交原始单据,社保不能报销部分社保机构会开具分割单,客户提供分割单原件和其他医疗原始票据复印件去找商业保险公司可以继续进行剩余未报销部分的审核赔付。请注意一点:根据不可获利原则,社保和商业医疗保险的报销总额,不能够高于医疗费用总花费。
最后,我们来了解下商业医疗保险包含哪些社保所不能覆盖的保障责任。
一般商业保险的医疗保障分为重大疾病保障、一般医疗保障和住院津贴补贴及近年兴起的高端医疗保险。
重大疾病保障一般是按医院诊断书(诊断书证明是被保人罹患了合同规定的重大疾病的一项或几项)而直接给付保额。如:甲购买了某保险公司的重疾保险保额30万,那么凭符合保单要求资质的医院诊断书可直接获赔30万不需医疗发票去报销。
重大疾病保险的重要意义在于补充家庭因为家人罹患重大疾病而带来的经济损失,以避免家庭因病致贫,背上沉重的负担。重大疾病一般治疗期都会比较长,且需要陪伴护理,不但病人没有了收入,家人因为要照顾病人不能工作也失去了经济来源,医药费、生活费以及孩子身上的开支,都是巨大的支出项,这就需要一个合适的重大疾病保险来提供经济上的帮助,保证了在第一时间能够有充足的治疗经费,使后续治疗可以顺利进行。尤其是还有房贷车贷的家庭,更需要家庭年收入3-5倍的保障额度。
一般医疗保障是指在有社保报销或没有社保报销的情况下,商业医疗保险根据合同约定报销病人未能报销的部分或全部费用。
社保的缺陷就在于保障范围和额度有限。医保卡报销医药费的话,A类药是全额按比例报销, B类药是部分报销的,C类是自费药,如一些特效药、进口药等无法报销。
住院津贴是按照所购买的住院津贴比例每日直接补贴住院费。
保险责任
被保险人因意外或疾病住院治疗,保险公司按约定给付住院津贴保险金。
赔付范围
住院津贴保险金=日津贴额× (实际住院天数-免赔天数)
注意:由于保险产品不同,因此免赔天数会有所差别。
高端医疗保险也可称为国际医疗保险、全球医疗险、特需医疗险等。相较于基本医疗保险和补充医疗保险,其最大特点是突破了对就医地点、用药的限制,消费者还可以选择到国外就医,所产生的费用可由高端医疗险赔付。即使不出国就诊,也可以到公立医院特需部、国际部就医并赔付。这是基本医疗保险不能实现的服务。
这是专门为高端人士(包括外籍人员)设计的创新型医疗保险产品,满足社会高端群体在医疗资源匮乏的大背景下,享受高品质医疗服务的需求。具有超高保额、突破社保用药限制、就医直付、覆盖全球网络医院医疗费用等特点,有的还有全球紧急救援、第二诊疗意见、24小时医疗咨询、体检等高端增值服务。高端医疗险使消费者的就医体验更加人性化、就医保障更为充足。
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共 0 个关于医疗保险怎么报销?(三)的回复 最后回复于 2018-8-23 15:52

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