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保险是骗人的,交钱容易,理赔太难。”很多年前我们父母一代人对保险的普遍认知就是这样。但近些年来随着时代的进步,越来越多的年轻人感受到了保险的不可或缺,当然对于理赔也依然是持忐忑怀疑的态度,尽管互联网时代理赔程序已日趋简捷。现实中因保险公司拒赔而引起的纠纷并不少见,其中商业医疗保险的拒赔案件较多,究其根本,很大一部分原因在于大家对于保险合同缺乏基本的认知。
  “既往症”是医疗险和重疾险理赔中最为常见的拒赔理由之一,在医疗险中甚至可以把“之一”去掉,如何正确认定“既往症”是理赔的重中之重,也是投保时大家最应注意的事项。今天小编就和大家一起来探讨下“既往症”的定义和相关问题。
                                                     
既往症是指被保险人在投保之前,身体上已经发生的疾病或是有健康上的异常。若有既往症,在投保时一定要详细告知保险公司,如果有故意隐匿或过失遗漏,或有不实之说明,足以变更或减少保险人对危险之估计者,保险人可以解除契约。
从保险原理上来说,保险就是承保“不确定风险”,而“既往症”一定程度上是已确定风险,商业保险原则上不予以保障是合理的;从这个角度来看,既往症应该同时具备“投保前已经存在的、投保时未告知的、(从医学实践上来看)必然或极大概率导致保险事故发生的身体健康问题(包括且不限于疾病、明显的器官缺失或肢体缺失、明显的异常状态等)”这三个要素。
                                   
这里我们需要注意既往症的三个判断点:
1、本保险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断;
2、本保险合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药情况;
3、本保险合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在,以普通人医学常识应当知晓。
去看门诊医生一般会问病人“什么时候不舒服的?”、“持续多久了?”、“有无家族遗传病?”等常见问题,这些问题医生可能都会如实记录在病例的主诉栏里,这也是保险公司核赔最为关注的是否有既往症或遗传病的重要依据。
在提交给保险公司的病历里,主诉栏里须有此类内容如:疾病发生时间或持续时间等,否则视为病历内容不完整很难得到理赔。
既往症并不是必须有医院的诊断证明,如鼻炎、身体某处的肿块等在保险合同生效前发生均可归属为既往症。所以回答医生的提问时需谨慎。
针对不同程度的既往症,保险公司一般采取风险规避原则,如加费、除外、延期甚至拒保处理。而医疗险对于既往症的处理,其核保要求严于重疾保险,尤其是线上销售的百万医疗保险产品,如有既往症几乎无法通过在线核保。
        
既往症”和不如实告知的区别
“既往症”多半涉及不如实告知,但两者还是有一些区别的,主要差异有以下两点:
1、既往症一定是在理赔时认定的,不如实告知则未必。
既往症是理赔中的一个概念,没有理赔则不会出现这个概念。如果一个客户有高血压,在投保时未告知,他只看门诊不去住院,如果没有达到医疗保险的理赔条件,是不会被称为既往症的;甚至去住院了但不来理赔,也不会被称为既往症。但如果投保时的健康告知询问了高血压事项却没告知,那不管有无就诊、有无理赔,都可以视为是不如实告知。
2、既往症不一定是健康告知要求的疾病,不如实告知则一定是。
有些产品不一定有健康告知,但不代表保单可以理赔既往症。
我们现在举个网红百万医疗保险的案例来让大家更好的理解今天关于既往症的话题。
首年购买百万医疗健康体,第二年续保不幸罹患尿毒症,成功申请理赔,第三年再次续保,尿毒症仍未治愈,算既往症吗?
这个问题需要分解来看:
1、投保前是否做如实告知,确定健康体投保,没有任何肾部疾病或体检异常指标?
2、第二年续保,且不幸罹患尿毒症获得理赔,第三年续保疾病仍未治愈,该疾病属于合同生效后才发现,不属于既往症。(投保前为健康体)
3、第一次已经赔付,第二次再申请理赔,如果没有停售通知,按正常流程,条款要求,合理合法能申请理赔。
需注意,投保前如实告知,没有遗留任何疾病隐瞒,尿毒症未治愈继续申请理赔,保险公司应该会再进行全面调查一切与尿毒症相关联疾病,血液检测、尿常规检查,都会计入核赔考量范围。第二次核查,如果发现第一次理赔未找到的既往病史,都可能会出现拒赔。

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共 0 个关于【保险讲坛】医疗保险理赔关注事项(一)的回复 最后回复于 2018-8-23 15:59

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