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前面小编给大家介绍过医疗类保险都有定点评级医院的选择要求,但很多小伙伴们都有个共同的疑问,认为出现意外时大家的心情都是万分紧张焦虑,谁还会先去找保单对应指定医院呢?那样的话岂不是错过急救时间了。这种情况还真不少,今天小编就和大家聊一聊如果未在保险公司指定医院就医可能会有什么理赔后果。
客户王先生出差异地时晚上下班不慎被车撞倒,造成腿部骨折当时就无法动弹,因情况危急,路人帮忙紧急送往最近的一家民营骨科医院就诊。王先生之前通过网络平台购买过意外险和百万医疗险,事故发生后急救简单处理稳定下来后立马给保险代理人打了电话咨询,告知当时的具体紧急情况,代理人简单明了告诉了王先生理赔所需准备的资料并建议马上转至附近的二级以上人民医院住院就诊。
王先生入住二甲医院后被安排了手术,住院手术前前后后共计花费医疗费用42565元,通过社保报销了28646元,当时在民营医院花费了3451元。向保险公司提交理赔手续后,经特别调查和允许,获得保险公司医疗赔偿:
总花费42565元—社保报销28646—民营医院花费3451=10468元
二甲医院的费用全部给报销了,而民营医院花费的3451元以不符合保险公司指定医院为由,没给赔付。
保险公司指定就诊医院为二级或二级以上公立医院。
                              
收到理赔通知书后,保险代理人提议可以向保险公司争取一下,争取的理由是:
1、当时事故发生后的就医虽非指定医院,但应该考虑到事出紧急。
2、客户当时在民营医院做的治疗,比如拍片、石膏固定等措施,如果当时不做处理,在二甲医院也是需要处理的,而做了相关的紧急处理后,同类诊疗手段二甲医院后面并没有再做,也相当于降低了在二甲医院的花费。
3、《保险法》有规定:保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
王先生根据上述理由,给到保险公司申诉电话,经过几轮的沟通,最后保险公司同意给予通融赔付,但因民营私立医院的费用不太好控制,最后赔偿了60%的剩余费用。
那么很多人都有疑问保险公司指定医疗机构是否合理呢?
对于保险公司指定医疗机构的做法,主要存在两种观点:
     
我们大家普遍认同第二种观点。我们认为保险公司指定医疗机构的合理性体现在三个方面:一是部分私人医疗机构存在乱收费,高收费牟取暴利的情况,大大增加了保险公司给付保险金的风险,不利于保险公司的健康运行;二是保险公司指定的医疗机构一般都是一些大型机构,相对来说比较正规,医疗条件也比较完善,对病人来说也是一份保障;三是保险公司与大型医疗机构合作既可以提升相关医疗机构的影响力,增加其盈利水平,也可以防止被保险人与某些医疗机构串通骗保情况的发生。
保险公司指定医疗机构虽然有其合理性,但是保险公司没有自己随便指定医疗机构的权利,被保险人只要是到纳入国家统一指定的医疗机构就医的应当认为被保险人履行了该义务,不能以未到保险公司指定医疗机构为由对抗被保险人,拒付保险金。
         
上述案例提醒大家:一、如发生意外事故,一定要尽量先去保险公司指定医院就诊,情况紧急需要就近就诊的,也建议尽量选择公立医院,并在病历上盖急诊章。同时要第一时间通知保险公司或代理人告知情况特殊和危急,待情况稳定后仍需尽快转至保单指定医院进行后续的治疗。二、理赔时不要抱有侥幸心理,保险合同的约定和遵守都是受法律保护的,保险公司按照保单条款约定来处理核赔属于正常程序,如遇理赔纠纷,应尽量先和保险公司协商争取更好的条件来申请通融赔付,切勿未经协商就走法律或其他媒体渠道,这些既耗精力财力也不一定会有理想的结果。

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共 0 个关于医疗保险理赔关注事项(四)的回复 最后回复于 2018-8-23 16:16

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