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本公众号前几天的一篇文章中提到了重疾险并非是确诊就赔,很多朋友不是特别理解依然有疑问,希望小编能就这个重要问题继续扩展精讲。今天咱们就以之前新闻报道过的一个拒赔案例来继续讨论这个话题。
                              
李女士早在2008年为老伴购买了一份平安附加智盈人生终身寿险。2011年4月,李女士的老伴因脑出血住院,李女士因此找到当地的平安保险申请理赔,相关材料7月又被退了回来,告知“没有后遗症,腿脚行动均正常”,不符合理赔条件。拒赔之后李女士就一直没交保费。一晃事情过去四五年后,2016年李女士得知保单失效了,于是再次提出理赔和复效事宜。李女士购买的这款保险主险是:平安附加智盈人生终身寿险,是一个身故险,附加险是:平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险。李女士在2011年想要理赔的是附加重疾险。
据了解,李女士爱人住院治疗和最终的诊断结果都是:脑出血。而据平安保险东营支公司理赔部门工作人员的介绍,智盈人生附加重疾险的理赔条件的确不仅仅是确诊脑出血,而是“脑中风后遗症”:“由于脑血管出血、栓塞和梗塞导致形成神经系统永久性功能性障碍的时候,才是条款当中规定的重疾。”
后来有些好事者转载了相关报道,为了吸引眼球还把标题改成了:市民买万能险理赔遭拒!平安保险:腿脚还好使。那么究竟应该如何看待这个拒赔案例呢?保险公司是在玩文字游戏吗?
这件事情究竟该怎么看呢?究竟谁有理?这个咱们等一下再讨论,先解释一个重要概念——什么是“确诊即赔”,哪种情况是属于重疾险的确诊即赔。
“一经确诊立即理赔”是很多人宣传重疾保险的重要优势,有时候也简单的叫做“确诊即赔”。这个到底对不对呢?其实之所以这么说是相对于医疗险来说的。医疗险的理赔条件是报销型的,被保险人发生了医疗费用凭医疗费用的发票进行报销;而重疾险的理赔是被保险人发生合同约定的重大疾病即可赔付,买多少保额赔多少保险金,是给付型的。不管被保险人实际是否支出了医疗费,也不管被保险人支付了多少医疗费。这个就是经常说的“确诊即可赔付”。但其实,这么说是不太准确的,前面说过了,被保险人发生合同约定的重大疾病即可赔付,关键在于“合同约定的重疾”的定义是什么?
      
        
确诊即赔
   
   
                                                      
每一种重疾的定义都在合同条款中有说明,其中有一些重疾的定义是对一些症状的描述,对于这类重疾只要达到合同当中约定的症状那就可以说是确诊即可赔付,比如说重疾险理赔最多的是癌症,也就是恶性肿瘤,只要被保险人确诊了,马上可以赔付而不论是什么癌症也不论是否实施了治疗,也不管到底花了多少医疗费。小到高发的甲状腺癌,虽然治疗费用只有一两万,客户要是买了100万保额的重疾险,也会赔给他100万,大到肝癌肺癌也是一样的赔付,还有急性心肌梗塞、急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭大体上都属于这种确诊就可赔付的。
     
        
实施了具体治疗手段   
   
   
                                                                             
还有一些重大疾病是要实施了某些具体的治疗手段才可以赔付,比如重大器官移植术、造血干细胞移植术,这个必须实施了移植手术才可赔付。比如在杭州有一个理赔案例,被保险人得了肝癌又实施了肝移植,这样他既符合恶性肿瘤的理赔条件可以确诊立即赔付,也符合重大器官移植术的理赔条件,因为实施了移植手术。再比如冠状动脉搭桥术也是同样的情况,但是这里需要说明的是虽然要求必须实施相应的治疗手段比如手术,但治疗费用和理赔金额是没有关系的。比如客户买了100万保额,虽然搭桥手术只花了10万块左右,保险公司还是会理赔100万。终末期肾病,也是要求进行了90天透析或者实施了肾移植手术,类似的还有心脏瓣膜手术,良性脑肿瘤、主动脉手术之类的。
     
        
达到了某一特定状态   
   
   
                                                            
还有一类是要求达到某一特定状态才可以理赔的,比如多个肢体残缺,要求两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端,也就是靠近躯干端以上完全性断离、还有双耳失聪、双目失明都是这种情况,这类当中就包含一种非常常见的理赔,那就是脑中风后遗症,在重大疾病条款中脑中风后遗症是这样定义的:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞并导致神经系统永久性功能障碍。神经系统永久性功能障碍指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍的:1.一只或一只以上肢体功能完全丧失。2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失。3.自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。只有被保险人达到这个状态才可以获得理赔,为什么脑中风一定要留下后遗症才可以理赔呢?其实很好理解,如果只是脑中风,没有留下后遗症,实际上无论治疗费用还是收入损失都是比较小的,用医疗险就可以解决,没有达到重大疾病的风险等级。这种情况第一:没有保险的必要;第二:如果保险要赔付,保费肯定得提高才能覆盖保险公司的赔付,最后吃亏的还是大多数的投保人。
         
回到开头的那篇报道,李女士的老伴虽然脑中风了,但没有留下后遗症,属于未达到保单合同要求的某一特定状态,所以不符合重大疾病的风险等级。没有达到保险公司对重大疾病的理赔条件,保险公司的拒赔是没有过错的,也不是玩文字游戏,因为已经在合同上明确规定过。当然这其中可能存在销售人员没有讲清楚的情况,给李女士及其家人造成了误解,所以您要是购买保险,第一:要选一个合格的销售人员;第二:要仔细地看看合同条款,不懂的可以随时问销售人员,也可以打保险公司的客服电话。
     
        总结分析        
   
   
   

对于开头提到的那个案例,小编再补充一下,脑中风后遗症是保险行业协会定义的25种重大疾病之一,也是监管要求重大疾病保险必须包含的6种重大疾病之一。脑中风后遗症的定义是全行业统一的,也是所有重大疾病保险统一的,对于脑中风,没有后遗症不理赔不是某家保险公司的问题,也不是某个产品的问题,无论在哪个公司购买哪款重大疾病保险,脑中风没有后遗症都是不会进行重大疾病保险理赔的。

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共 0 个关于重疾险为什么不是确诊即赔?的回复 最后回复于 2018-8-24 10:36

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