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经常有小伙伴问我,若是在等待期里生病能理赔吗?这个问题其实挺复杂的,毕竟具体对象又都不太一样,不同的病症情况和不同的产品条款,都会导致截然不同的结论。今天小编就为大家讲讲等待期生病那点事儿!
                              
我们经常会听到有人吐槽自己买了一个“假”保险,这很可能就是入了保险等待期中的一些“坑”。对于“等待期”,很多人对它存在一定的误解,特别是一些在等待期内罹患重大疾病的家庭面对等待期的限制,感到十分焦急和苦闷。
投保人李某于2015年1月3日购买某保险公司重疾险。3月14日,合同生效72天后在他医院进行门诊CT检查,检查结果提示甲状腺双叶异常。5月30日,王某被查出有甲状腺囊肿,并于6月5日被确诊为甲状腺乳头状癌,并进行治疗。8月21日他拿着相关材料提交保险公司理赔时却遭到保险公司拒赔,随后他上诉至法院。法院经过调查取证后,判决保险公司无需赔付保险金。
这个案例就是由于等待期发生了“重大疾病”的相关疾病就诊,属于等待期内不赔付情况之一。
保险合同在生效后的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。
保险公司设置等待期,主要是为了防止投保人明知道将发生保险事故,马上投保以获得保险金的行为。
等待期的设定主要是为了防止一些人带病投保,所以等待期基本上出现在一些含有疾病责任的险种里。
比如说重疾险,医疗险,寿险,但是意外险因为不包含疾病的责任,所以意外险是没有等待期的。
不同的险种等待期不同
医疗险:等待期基本都是 30天,如果这几天不舒服,想买完保险再去治疗基本是不行的,因为有 30 天的等待期。对于医疗险,如果等待期出险是免责的,即保险公司不赔付,但是合同仍然有效;
重疾险:等待期一般都在90-180 天之间,不同公司对等待期出险的态度不同,甚至可以说差异很大。
定期寿险:定期寿险目前有90-180 天的等待期,如果这个时间内疾病身故是无法获得赔偿的;
意外险是没有等待期的,且因意外所导致的保险事故,不论是医疗险还是重疾险或定期寿险等,等待期内都是可以理赔的。
对广大消费者而言,等待期肯定是越短越好。
针对于重疾险等待期内出险理赔的情况最多,小伙伴们最大的担忧也是这个险种。
1、等待期内确诊重疾
等待期内确诊重大疾病,保险公司绝大多数都是要终止合同并且退还保费的,也有一些保险公司终止合同并返还现金价值。相比退还缴纳的保费,返还现金价值会让投保人损失多一些。
2、等待期内确诊轻症
等待期内确诊轻症就要比重疾复杂一些,虽然都是不赔,但对于保单来说还要细分为三种情况:
❶ 轻症与重疾责任一起终止,退还所交保费(有些退现金价值)
❷ 仅轻症责任终止,重疾责任继续有效
❸ 仅该轻症责任终止,其他轻症和重疾责任继续有效
所以从产品选择来讲,等待期确诊轻症后合同继续,这种产品设计肯定是最好的,但是由于等待期时间本来就不长,在选择产品时,这点是否为选择产品时的重点,需要大家结合自己的需求和偏好来做决定。
3、其他(非重大疾病和轻症范畴)
如果在投保时健康告知已通过的,那么在等待期内身体出现了一些状况,如高血压,2型糖尿病,甲状腺结节,乳腺结节等问题(不包含在该重疾险的重疾和轻症中),甚至进行阑尾炎摘除手术的,最终是不影响保单的。
还有一类小伙伴们非常关注也最容易出现纠纷的情况,那就是等待期查出异常,但是等待期后才确诊重疾的情况。
我们知道疾病从发现异常、检查、病理切片、确诊都需要很长的时间,有些客户在等待期就已经查出了问题,但是还没有确诊,在等待期后才确诊了重疾。
那么这种情况,保险还能赔吗?
这种情况主要就看合同条款的约定,目前遇到的条款中,一种可以赔付,一种不能赔。
我们看一下这两种不同的条款:
1、不利于消费者的条款
被保险人于本合同生效(或合同效力恢复)之日起 90 日内,由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本公司按本保险实际交纳的保险费(详见释义)给付首次重大疾病保险金,本合同终止。
初次发生:指被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征,而该症状或体征已足以引起一般人士注意并去医院寻求医疗检查,且被诊断为约定的疾病或在其后发展为约定的疾病。
在合同中已经写明初次发生的定义,被保险人初次出现与约定疾病相关的症状或体征,就算没有罹患重疾,但是等待期有重疾的症状,等待期后确诊,都是无法获得赔付的。
2、有利于消费者的条款
本合同生效(若曾复效,则自本合同最后复效)之日起 180 日内,被保险人经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),我们将按您累计已交纳的本合同的保险费数额(不计息)向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本合同终止。
条款说的很清楚了,等待期确诊就不赔,没有确诊,那么等待期后的初次确诊就是可以获得赔付的。
邵某与某保险公司签订了一份保险合同,约定2014年7月1日生效。2014年9月9日邵某去医院就诊,诊断为“结肠炎、结肠不全梗阻”;9月29日,被医院诊断为结肠癌,邵某遂向保险公司提出人身保险理赔申请,要求依约支付重疾基本保险金18万元。但该保险公司认为邵某“患病时间”在90天的保险等待期内,根据合同约定其不应承担保险责任。邵某起诉该保险公司,要求其依约理赔。
保险合同“等待期”条款中规定,从合同生效之日起90日内被保险人“因导致重大疾病的相关疾病就诊”,其不承担保险责任。保险公司能否据此免责?
一种意见认为,邵某于2014年9月9日就诊,之后才被诊断为癌症,这属于“因导致重大疾病的相关疾病就诊”,而9月9日距保险合同生效尚不足90天,故保险公司不应理赔。
另一种意见认为,保险公司不能证明9月9日医院诊断的“结肠炎、结肠不全梗阻”与之后的癌症存在直接关系,故不能视为“因导致重大疾病的相关疾病就诊”。邵某患重大疾病的时间应是9月29日,为距保险合同生效的第91天,保险公司应理赔。
赔偿与否这就取决于这份合同的条款约定是初次发生还是初次确诊了。
所以大家如果真的特别在意等待期确诊的条款,自然可以甄别筛选。这就需要大家在条款、价格、保障范围中做一个权衡。
所幸,对于大部分人来讲,安全度过等待期并不是很大的问题,可能这点也并不是特别考虑的因素。
答案是:不用,我们只要在投保时做到如实告知就可以了,投保后身体发生什么异常,谁也无法预料,它并不影响保单继续有效,保险公司更不会以投保后发现的健康异常来说我们投保时没有如实告知。

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共 0 个关于【保险讲坛】等待期内生病,保险到底赔不赔?的回复 最后回复于 2018-10-25 16:02

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