请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版
快捷导航
9月27日,北京保险行业协会发布这样一则案例:
55岁的刘先生家住北京,为人豁达,喜欢运动,是某单位的公务员。2018年5月6日,因夜晚异常尿频,刘先生到中国人民解放军总医院泌尿外科检查,提示前列腺左侧外周带结节状异常信号影,经穿刺活检病理诊断为前列腺癌。刘先生的老伴于女士立即联系保险公司并申请理赔。原来,早在2016年,保险意识较强的于女士就为刘先生投保了防癌疾病保险,保额29万元。9月10日,客户将理赔资料交到公司,经审核后当日赔付刘先生重大疾病保额29万元。
                              
我们买保险最直接的目的就是为了风险发生的时候获得经济损失的补偿,减轻自己和家人的经济负担。而理赔是一个复杂但又明晰的流程。说它复杂,是因为一个客户从保险事故发生到提交理赔材料,到保险公司把钱打给受益人,这个流程涉及到的人与部门很多。说它明晰,其实就是只要及时索赔并把所需材料准备完善即可。
那么,要怎么做才能增加理赔通过的可能性,顺利的拿到保险金呢?根据专业人士的经验与建议,我们可以从以下三方面来分析。
【1】保险公司如何进行理赔调查?
【2】填写健康告知需要注意什么?
【3】不可抗辩条款真的能保证“出事必赔”吗?
只有知己知彼,了解保险公司如何进行理赔调查,在今后购买保险、诚信申请理赔的过程中,才能心里有数,合法合理顺利的拿到保险金。
1. 什么情况下,保险公司会进行严格调查?
一般来说,为了控制成本,在投保阶段,保险公司不会查看我们的医疗记录,只有当申请理赔时,保险公司为了防止有人恶意骗保,就会开始进行理赔调查,特别是对以下几种情况调查更严格:
① 投保时间过短
保费没交几个月甚至一过等待期就来申请理赔,为了排除带病投保的可能性,保险公司会特别注意这类案件,调查也会更加仔细;
② 投保时间太集中
若一个人在很短时间内集中购买多份高额保险,尤其是带有身故责任的保险,那么保险公司也会特别调查这个人购买保险的动机;
③ 金额巨大
一般来说,理赔金额超过一定数目,保险公司往往会采取特案特办的方式,进行严格的理赔调查,特别是在前两种情况都存在的情况下。
2. 保险公司是如何进行调查的?
保险公司的调查渠道包括:
就诊医院、工作地、居住地医院排查
对相关人员进行面访
体检报告
医保卡使用记录
政府医疗机构
其他渠道:同业理赔咨询及委托第三方调查
保险公司会结合每个案例的具体情况选择调查渠道,多方位的搜集信息。随着电子化的信息平台的简历,信息储存、保留、搜集的难度和成本逐渐降低,所以,在购买保险的时候,还是要做到如实相告。
是知无不言还是有所保留?
在填写健康告知的时候,有几种很常见的心态,一种是担心理赔受阻,知无不言,言无不尽,把自己过往的所有就医经历全部告诉保险公司,甚至把最近的头疼脑热、跌打损伤都全盘托出。这种情况下,不仅增加了核保人员的工作量,降低工作效率,还有可能使核保人员更加谨慎,核保结果不理想,增加保费支出。
另一种则是觉得自己身体健康,没住过院,没有什么大毛病,在购买保险的时候,不重视健康告知,没仔细看就全部填了否,结果在申请理赔时,被查到有健康告知中提到过的疾病的就诊记录,结果只能竹篮打水一场空。
那么,应该如何填写健康告知呢?
1. 如实告知≠全部告知
具体来说就是,问什么说什么,不问就不说。
在网上购买保险时,一般都会问你是否患有或曾经患有某些特定的疾病,那么我们只需要针对它所列举的疾病进行回答就可以了。比如,某保险产品的健康告知为:被保险人是否患有高血压Ⅱ级(含)以上?如果你患有高血压,但是只有Ⅰ级,那么这个问题就可以回答否。
在线下购买保险时,也需如实回答核保人员的问询,如果确实有健康异常,最好能提供详细的就医资料,比如住院病历、门诊病历、体检报告等,方便核保人员进行审核,避免被延期和拒保。
2. 若不符合健康告知怎么办呢?
① 智能核保(线上)
一般线上购买保险,只要不符合健康告知,那就会被拒保。为了避免这种“一刀切”的现象,一些保险推出智能核保功能,让我们“带病”也能投保。
智能核保的条件相对宽松。比如说,如果一个人患有乳腺增生,不符合健康告知,他就会被拒保。但是智能核保可以将疾病进行进一步分类和细化,然后给出核保结论。比如,某重疾险的智能核保结果是,只要是非单侧、非重度的乳腺增生,就可以投保。
智能核保的核保结论更人性化,不再是生硬的“承保”或“拒保”,而是会根据客户的实际情况和大数据分析,得出 “标准投保”、“延期再保”、“部分疾病除外后投保”、“线下人工核保”、“拒保” 这五种核保结果。
② 线下多家投保
不同保险产品对于健康状况的要求不同。线下可以尝试向多家保险公司投保,然后选择核保结果最好的。
无论是大公司还是小公司,几乎所有保险公司的代理人,在促成保单成交的时候,都会搬出这个条款来增加用户的信心。但是真正正确解读条款内容的,却少之又少。
1. 什么是不可抗辩条款?
《保险法》第十六条第三款规定:“自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金额的责任”。这项规定被称为“不可抗辩条款”。
通俗的理解就是,一旦保险合同生效满两年,保险公司就不能再以投保时保险购买人没有如实相告健康状况等理由解除保险合同或者拒保。
2. 不可抗辩条款真的能“出事必赔”吗?
不是。不可抗辩条款必须建立在诚信投保的基础上,对于恶意骗保的行为,例如投保时故意隐瞒已确诊的重大疾病,即使是在保险合同生效两年后,保险公司则不受不可抗辩条款的约束,有权解除合同或者拒保。
但是,如果未告知的内容与申请理赔的疾病没有直接关系,则保险公司一般应该赔偿。保险公司拒赔一直被消费者诟病,但实际上只要满足了理赔条件保险公司都会快速审核进行理赔的。具体情况需要结合实际案例,具体情况具体分析。
事实上,如果投保单生效满两年,只要投保时非有意隐瞒健康状况,出险后仍可获赔的几率较大。
买保险并不只是填一张保单就可以,了解保险公司的理赔流程,认真履行保险购买者如实告知的义务,合理的利用不可抗辩条款,才能最大化保险的保障功能。

举报 使用道具
| 回复

共 0 个关于【重疾保险】29万理赔款,保险理赔难吗?的回复 最后回复于 2018-10-25 16:03

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

发新帖

版块推荐百宝箱

快速回复 返回顶部 返回列表